LA PROTRAZIONE DELLA SCAPOLA E LA SINDROME DA CONFLITTO SUB-ACROMIALE; CAUSE SCATENANTI ED INTERVENTO DEL PERSONAL TRAINER LAUREATO IN SCIENZE MOTORIE NEL PERCORSO DI RIEDUCAZIONE FUNZIONALE.
Conformazione anatomica del complesso articolare della spalla
I movimenti dell’arto superiore, sia quelli riguardanti i gesti della vita quotidiana così come quelli relativi alla pratica delle varie discipline sportive, devono la loro fluidità, ampiezza, funzionalità ed efficacia al complesso articolare della spalla. È un insieme di ossa (sterno, clavicola, scapola, omero e gabbia toracica) articolate funzionalmente fra di loro, stabilizzate e mosse da svariati muscoli ben orchestrati e diretti nei loro timing di attivazione/inibizione dal Sistema Nervoso Centrale, che riceve informazioni dalle estremità distali dell’arto superiore, così come dai muscoli, dai tendini e dalle articolazioni, e programma la risposta motoria più adeguata alla situazione contingente.
Il complesso articolare della spalla è composto dalle articolazioni:
- Sterno-Clavicolare (vera)
- Acromion-Clavicolare (vera)
- Scapolo-Omerale (vera)
- Scapolo-Toracica (falsa, superficie di scorrimento)
- Sottodeltoidea (falsa, superficie di scorrimento)
Articolazione sterno-clavicolare
E’ l’articolazione a sella fra la faccetta articolare posta sulla parte supero-laterale del manubrio dello sterno, la faccetta articolare posta all’estremità prossimale della clavicola ed il bordo superiore della cartilagine della prima costa.
La faccetta articolare sternale è convessa sull’asse trasversale e concava sull’asse longitudinale, mentre quella clavicolare è convessa sull’asse longitudinale e concava sull’asse trasversale.
È stabilizzata da:
- capsula articolare
- legamento sterno clavicolare anteriore
- legamento sterno clavicolare posteriore
- legamento interclavicolare
- legamento costoclavicolare
- muscolo sternocleidomastoideo
- muscolo sterno ioideo
- muscolo sterno tiroideo
- muscolo succlavio
Articolazione acromion-clavicolare
Articolazione piatta fra la faccetta articolare dell’acromion e la faccetta acromiale della clavicola.
È stabilizzata da:
- Capsula
- Legamento acromio-clavicolare superiore ed inferiore
- Legamento coraco-clavicolare
- Disco (quando presente)
- Muscolo trapezio superiore
- Muscolo deltoide
Articolazione gleno-omerale
È una enartrosi che si forma fra la superficie articolare della testa omerale e la cavità glenoidea della scapola.
E’ un’articolazione molto mobile, la più mobile del sistema osteoarticolare, stabilizzata staticamente e dinamicamente da:
- Capsula articolare
- Labbro glenoideo
- Legamento gleno-omerale
- Legamento coraco-omerale
- Muscoli della cuffia dei rotatori
- Capo lungo del bicipite
Articolazione sottodeltoidea e scapolo-toracica
Sono in realtà due superfici di scorrimento e non articolazioni propriamente dette.
La sottodeltoidea è composta dalla borsa sinoviale sottodeltoidea (nell’articolazione scapolo-omerale abbiamo 4 borse; oltre alla già citata sottodeltoidea, ci sono la sottoacromiale, la sottoscapolare, la sottocoracoidea e la coracoclavicolare) ed ha il compito di evitare pericolosi e dannosi attriti fra le strutture (ossa, muscoli, tendini, legamenti) durante lo svolgimento dei movimenti.
La scapolo-toracica è invece l’insieme dei movimenti che la scapola, incernierata alla clavicola che a sua volta articola con lo sterno nella parte anteriore del torace, compie sulla gabbia toracica sotto l’azione di numerosi muscoli. La scapolo-toracica condiziona tutti i movimenti del complesso articolare della spalla, determinando inequivocabilmente la meccanica dei gesti motori che l’arto superiore compie sul tronco e garantendo, ove venga mantenuto il corretto allineamento articolare, il perfetto timing di attivazione/inibizione dei muscoli motori-stabilizzatori della cuffia dei rotatori nei movimenti che la scapolo-omerale compie su tutti i piani dello spazio. Vi è inoltre un condizionamento reciproco con il corretto assetto posturale globale e con la meccanica respiratoria; in ultima analisi, l’articolazione scapolo-toracica rappresenta uno snodo fondamentale per la salute posturale e motoria dell’intero corpo umano. Analizziamo ora nel dettaglio gli aspetti biomeccanici dell’articolazione scapolo-toracica e scapolo-omerale, soffermandoci sull’osteocinematica e l’artrocinematica, per comprendere appieno il fondamentale ruolo che questa falsa articolazione ricopre e come influenza il funzionamento della scapolo-omerale.
Biomeccanica; aspetti osteocinematici ed artrocinematici della scapolo-toracica e della scapolo-omerale.
Prima di parlare dei movimenti e degli aspetti biomeccanici della scapolo-toracica e della scapolo-omerale, è di fondamentale importanza conoscere il posizionamento della scapola sul torace. La posizione corretta della scapola sul torace si associa alla perfetta funzionalità del complesso articolare ed alla massima efficienza neuromotoria e posturale. Diversamente, quando l’atteggiamento posturale della scapola è distante dalla correttezza, si avranno dolori, contratture, neuropatie e problematiche articolari di vario genere.
Da sottolineare inoltre, che la scapola giace sul piano frontale con una inclinazione di circa 30°; si parla dunque di piano scapolare (inclinato appunto di 30° sul piano frontale), sul limite del quale i Personal Trainer faranno sviluppare i vari movimenti scapolo-omerali in totale sicurezza senza il rischio di creare lesioni capsulo-legamentose o muscolo-tendinee.
I movimenti della scapola sul torace risultano dalla “cooperazione”delle due articolazioni clavicolari, ovvero la sterno-clavicolare e l’acromion-clavicolare, e sono generati dall’azione di numerosi muscoli scapolo-toracici. I tanti movimenti della scapola risultanti, con le diverse combinazioni possibili fra i vari assi e piani su cui si possono sviluppare, permettono un grandissima ampiezza d’azione dell’arto superiore e della mano, a conferma della funzionalità di tutto il complesso articolare.
I movimenti che la scapola compie sul torace, ovviamente, condizionano la cinematica degli altri comparti del complesso articolare della spalla, e sono generati dai muscoli spino-appendicolari e scapolo-tracici.
Come la scapola sul torace, anche l’omero sulla scapola compie svariati movimenti, e ne condizionando l’azione. In pratica non vi è movimento dell’omero senza un associato movimento scapolare, in una raffinata sequenza di eventi neuromuscolari che coinvolgono in maniera modulata e funzionale le due articolazioni coinvolte; questo fenomeno artrocinematico è noto come ritmo scapolo-omerale, ed avviene sotto l’azione di numerosi muscoli scapolo-omerali, toraco-appendicolari e spino-appendicolari. In pratica, durante il movimento di abduzione dell’arto superiore sul piano frontale/scapolare, sulle articolazioni scapolo-toracica e scapolo-omerale, si generano due coppie di rotazione:
- Deltoide/Sovraspinoso
- Trapezio/Gran Dentato
La prima rappresenta “lo starter” del movimento di abduzione, mentre la seconda entra in gioco, in maniera sempre più importante rispetto alla prima, da un certo grado di abduzione in poi. In questo tipo di movimento giocano un importante ruolo muscoli come il Bicipite, a cui si deve almeno il 20% della forza totale di abduzione, e muscoli come il Piccolo Rotondo ed il Sottospinoso, che con la loro funzione di depressori ed extrarotatori della testa dell’omero, concorrono ad evitare la sindrome da conflitto sub-acromiale.
Questa combinazione artrocinematica permette una grandissima ampiezza di movimento e fornisce indubbi vantaggi statici e dinamici a tutto il complesso articolare:
- orienta la cavità glenoidea verso l’alto, massimizzando la superficie di contatto scapolo-omerale;
- Mantiene ottimale il rapporto tensione-lunghezza dei muscoli adduttori della spalla;
- Concorre a mantenere lo spazio sub-acromiale evitando l’impingement ed il conseguente danneggiamento delle strutture sottostanti l’acromion (capsula articolare, borse sierose, tendine del Capo Lungo del Bicipite e tendine del Sovraspinoso)
Ovviamente il ritmo scapolo-omerale si esplica su tutti i movimenti dell’arto superiore.
Per garantire la massima efficacia e per scongiurare possibili traumi articolari e mio-tendinei, i movimenti dell’omero sulla scapola necessitano di particolari movimenti artrocinematici prodotti dai muscoli della cuffia dei rotatori e dalle resistenze offerte dalle strutture connettivali.
Il movimento artrocinematico combinato roll-slide (rotolamento-scivolamento) consente la completa abduzione scapolo-omerale senza che la grande testa omerale esca dalla più piccola cavità glenoidea.
Il movimento di slide (scivolamento), inoltre, fa si che si eviti una situazione particolarmente foriera di problematiche articolari, come la sindrome da conflitto sub-acromiale; qualora nel movimento di abduzione mancasse lo slide verso il basso della testa omerale, quest’ultima, risalendo, andrebbe a comprimere le strutture sotto-acromiali, ovvero la borsa sotto-acromiale, la capsula articolare, il tendine del capo lungo del bicipite ed il tendine del sovra spinoso.
Il movimento artrocinematico roll-slide interviene anche nei movimenti articolari di intra ed extrarotazione. Ciò permette di evitare che la testa omerale fuoriesca dalla cavità glenoidea, che presenta una superficie più piccola rispetto alla testa omerale.
Dunque il movimento artrocinematico combinato di rotolamento-scivolamento, così ben orchestrato dal Sistema Nervoso Centrale, permette di effettuare movimenti completi su tutto il Range Of Motion articolare, e fa si che vengano scongiurate situazioni potenzialmente pericolose per l’integrità e la funzionalità delle strutture costituenti le articolazioni.
Ma cosa succede se questo meccanismo non dovesse funzionare a dovere? Quali sono i casi in cui il roll-slide non si attiva e si generano così problematiche articolari che possono diventare anche di grave entità? In che modo il Personal Trainer Laureato in Scienze Motorie e Specializzato in Rieducazione Funzionale può gestire la situazione durante le sedute di training?
La scapola protratta; cause e soluzioni.
Molto spesso il Personal Trainer si trova a seguire allievi che presentano un atteggiamento di protrazione della scapola sul torace. Questa situazione si accompagna, di norma, a dolori e rigidità del tratto cervicale della colonna vertebrale, a ipomobilità scapolo-toracica, a ipomobilità della scapolo-omerale ed a dolori alla spalla riferiti nel movimento di abduzione sul piano frontale oltre i 60° circa. Segnalano inoltre parestesie alle dita o alle mani, soprattutto in concomitanza con il sollevamento di un qualsivoglia peso (buste della spesa, etc).
L’intervento del Personal Trainer deve iniziare con la valutazione per proseguire poi con il trattamento delle cause della protrazione scapolo-toracica, ovvero:
- Atteggiamento posturale scorretto;
che a sua volta concorre a causare:
- Retrazione o ipertono dei muscoli protrattori, rotatori verso il basso ed intrarotatori della scapola;
- Debolezza o ipotono dei muscoli retrattori, rotatori verso l’alto ed extrarotatori della scapola.
L’atteggiamento posturale scorretto, che provoca la protrazione scapolare, è l’ipercifosi dorsale, causata a sua volta dalla retrazione degli ischiocrurali, con conseguente tilt pelvico posteriore, dalla posizione seduta protratta per tante ore al giorno sia in ufficio che in auto e dall’utilizzo smodato dello smartphone/tablet.
Il trattamento corretto passa attraverso esercizi di stretching per la catena posteriore degli arti inferiori, dei muscoli cervico-toracici laterali ed anteriori e del piccolo pettorale; fondamentali poi gli esercizi per l’aumento del tono del comparto muscolare estensore della colonna vertebrale, degli adduttori scapolo-toracici e della coppia di rotazione verso l’alto composta dai muscoli trapezio e gran dentato.
Il corretto assetto posturale si ripristina con esercizi specifici per la retrazione del mento e delle scapole. Questi esercizi, da effettuare seduti, in piedi, supini e proni, lavorano contemporaneamente sull’allungamento dei muscoli piccolo pettorale, grande pettorale, scaleni, sternocleidomastoideo ed elevatore della scapola, e sulla tonificazione dei muscoli romboidi, trapezio ed erettori del rachide.
Il conflitto sub-acromiale; nesso causale con la protrazione scapolare e soluzioni
La protrazione scapolare è una delle cause della sindrome da conflitto sub-acromiale. Il nesso causale è da ricercarsi nel fatto che la protrazione scapolare, generando una intrarotazione dell’omero sulla scapola, provoca la riduzione dello spazio sub-acromiale.
Lo spazio sub-acromiale, in condizioni di corretto equilibrio posturale, è di circa 1 cm, ed ospita diverse strutture, alcune delle quali muovono la scapolo-omerale (muscolo sovraspinoso e capo lungo del bicipite) ed altre funzionano come stabilizzatrici e superfici di scorrimento (capsula articolare e borse sierose). La riduzione dello spazio subacromiale provoca sindromi dolorose, lesioni tendinee e capsulari ed alterazioni della cinematica articolare.
In presenza di problematiche legate alla sindrome da conflitto sub-acromiale causata da protrazione scapolare, il Personal Trainer deve innanzi tutto ripristinare il corretto assetto scapolo-toracico, portando la scapola ad assumere la posizione sul torace più corretta, attraverso l’allungamento di muscoli come il piccolo pettorale e la tonificazione dei muscoli depressori ed adduttori come il trapezio medio ed inferiore. Di fondamentale importanza è l’effettuazione di una valutazione posturale globale, per mirare ottimamente l’intervento di rieducazione funzionale.
La protrazione scapolare e l’intrarotazione dell’omero causano inattivazione dei pattern neuromuscolari per gli extrarotatori della cuffia dei rotatori della spalla (piccolo rotondo e sottospinoso) e brachio-scapolari (deltoide posteriore e capo lungo del tricipite), determinandone ipotono. L’artrocinematica dei movimenti scapolo-omerali risulterà così alterata, mancando totalmente la componente di slide che evita che la testa omerale schiacci le strutture sub-acromiali.
Il corretto assetto scapolo-toracico modifica immediatamente l’atteggiamento in intrarotazione dell’omero, portandolo in posizione neutra, liberando lo spazio di scorrimento del plesso brachiale e, con opportuni esercizi, ripristinando i pattern di attivazione neuromuscolare per gli extrarotatori, che conferiscono ai movimenti scapolo-omerali la corretta artrocinematica.
La scelta degli esercizi di rieducazione funzionale più idonei per la sindrome da conflitto sub-acromiale dipende dalla gravità della situazione; si passa da una fase acuta con esercizi compensatori ed antalgici ad una fase graduale di ritorno alla pratica sportiva.
FASE 1: FASE ACUTA-PROTEZIONE MASSIMA
- diminuzione dolore ed infiammazione
- normalizzazione range di movimento
- ristabilire l’equilibrio muscolare
- miglioramento della postura
- no movimenti overhead di reach e sollevamento
- far percepire posture scapolo-toraciche corrette
- stretching del piccolo pettorale
- rinforzo dei retrattori, adduttori, depressori e rotatori scapolari verso l’alto
- pendolamenti
- esercizi di trazione sul piano sagittale in campo medio-basso (gran dorsale, tricipite capo lungo)
- tenute in adduzione ed extrarotazione dell’omero sul piano frontale con palline morbide da Pilates (capo lungo del tricipite, deltoride posteriore, piccolo rotondo e sottospinoso)
FASE 2: FASE INTERMEDIA-PROTEZIONE MODERATA
- normalizzazione dell’artrocinematica, della forza e della resistenza muscolare
- aumento dell’intensità degli esercizi
- rinforzo della muscolatura degli arti superiori
- ripristino del ROM di abduzione sul piano scapolare e flessione sul piano sagittale fino a 90°
FASE 3: FASE AVANZATA-PROTEZIONE MINIMA
- mantenimento del ROM raggiunto
- mantenimenato della postura ideale
- incremento forza e resistenza muscolare
- incremento intensità e durata delle attività motorie
FASE 4: RITORNO ALL’ATTIVITA’
- attività non limitate dal dolore
- aumento delle performance muscolari
- ritorno alle attività pre-infortunio
In ognuna delle fase della rieducazione è fondamentale che il Personal Trainer lavori sempre sulla meccanica respiratoria e sul controllo globale e segmentale della postura, aspetti modificabili dalle scorrette abitudini della vita quotidiana.
